تفکیک کارت امتیازی پرداخت کنندگان 2017

از هر دکتری بپرسید که درباره پرداخت کنندگان چه فکر می کند و احتمالاً چیزهایی می گویند که قابل چاپ نیستند.

رابطه بین پزشکان و پرداخت کنندگان همیشه آشفته بوده است، عمدتاً به این دلیل که آنها به دو استاد مختلف خدمت می کنند: پزشکان در تلاش هستند تا بهترین مراقبت های ممکن را ارائه دهند و در عین حال درآمد حاصل از عمل خود را به حداکثر برسانند. اکثر شرکت های بیمه سعی در ارائه بهترین خدمات و در عین حال افزایش سود برای سهامداران و به حداقل رساندن هزینه های کارفرمایان دارند.

از آنجایی که کارفرمایان فشار فزاینده ای بر بیمه گران برای توقف یا کاهش قیمت ها وارد می کنند، پزشکان اغلب گرفتار تلاش های پرداخت کنندگان برای کاهش هزینه ها می شوند. از مقررات دولتی استفاده کنید که انجام تجارت را پیچیده تر می کند و محیطی را ایجاد می کنید که می تواند منجر به ناامیدی پزشکان شود، همانطور که در کارت امتیازی پرداخت کنندگان اقتصاد پزشکی نشان می دهد، که نشان دهنده نظر کلی کم پرداخت کنندگان در میان پزشکان است.

شرکت های بیمه امتیاز پایینی (زیر پنج در مقیاس 10 امتیازی) در خدمات مشتری، پرداخت، اطلاعات بیمار و ارتباط با مطب دارند. پزشکان به طور فزاینده ای نسبت به کاری که پرداخت کنندگان انجام می دهند احساس درماندگی و سردرگمی می کنند و این سوال را مطرح می کنند که سیاست های پرداخت کنندگان چگونه باعث صرفه جویی در پول یا بهبود مراقبت می شود. آنها بیمه گران را به عنوان «دکتر بازی» می بینند که در مورد درمان های مناسب تصمیم گیری می کنند و آموزش پزشکی و آشنایی با بیمار را نادیده می گیرند.

دیوید بلک، MD، که یک مطب انفرادی پزشکی داخلی را در منطقه خلیج سانفرانسیسکو اداره می کند، می گوید: «بیشتر وقت ما صرف انجام کارهای کاغذی روح خراش بدون دلیل می شود - این به هیچ چیز کمکی نمی کند."آنها [پرداخت کنندگان تجاری] سعی می کنند با این تصویر حواس همه را پرت کنند که در حال صرفه جویی در پول سیستم مراقبت های بهداشتی هستند، در حالی که در واقعیت، درآمد آنها مدام بالا و بالاتر می رود."

خط پایانی: پزشکان مستقل با جریان نقدینگی دست و پنجه نرم می کنند، به این امید که به درستی و به موقع دستمزد دریافت کنند در حالی که غول پیکران صنعت سلامت سود چند میلیارد دلاری دارند.

آنچه پزشکان مراقبت های ضروری و عملی می دانند اغلب توسط بیمه گرانی که هیچ رابطه ای با بیمار ندارند به چالش کشیده می شود. به عنوان مثال، سفارش سی تی اسکن برای یک مورد احتمالی دیورتیکولیت نیاز به مجوز قبلی دارد، که به نظر بلک به نظر می رسد که شرکت بیمه تلاش می کند پزشک باشد.

"من برای اسکن هزینه اضافی دریافت نمی کنم. چرا یک پرستار از یک شرکت بیمه باید از این کار خارج شود؟این در مورد پس انداز پول چگونه است؟ "می گوید بلک. وی خاطرنشان می کند که خطر بزرگتر برای بیمه گر خیلی طولانی منتظر اسکن است که می تواند منجر به عواقب شدید برای بیمار شود.

بلک می گوید: "من آنچه را که فکر می کنم لازم است تجویز می کنم و انگیزه مالی برای انجام این کار ندارم.""و چرا آنها در مورد مدینهایی که هزینه کمتری از COPAY دارند ، تکذیب می کنند؟"

براساس نظرسنجی ما ، سه حوزه به عنوان بزرگترین ناامیدی برای پزشکان برجسته است: افزایش مجوزهای قبلی ، عدم تمایل پرداخت کنندگان برای مذاکره در مورد نرخ بازپرداخت و پیروی از انکار ادعا. در اینجا به همین دلیل است که پرداخت کنندگان این اقدامات را انجام می دهند.

بعدی: مقابله با تعداد فزاینده مجوزهای قبلی

تعداد فزاینده ای از مجوزهای قبلی

پزشکان از الزامات پرداخت کنندگان از مجوزهای قبلی برای آنچه می گویند اغلب روتین ، معالجه کم هزینه یا داروهایی است که سالهاست برای یک بیمار خاص مؤثر بوده اند ، ناراحت هستند ، اما ناگهان نیاز به تأیید پرداخت کننده دارند.

جف کاگان ، دکتر ، یک متخصص داخلی نیونگتون ، مستقر در کانکتیکات ، بیمار را با بیماری مزمن ریه که دو بار در مدت هفت ماه در بیمارستان بستری شده بود ، معالجه کرد. وی پس از قرار دادن او برای درمان این بیماری ، 23 ماه بدون اقامت در بیمارستان رفت.

شرکت بیمه تصمیم گرفت که دیگر دارو را پوشش ندهد ، و او را ملزم می کند که روند تجدید نظر را طی کند-برای همه آنچه که مبلغ 30 ماهه در هر ماه است. کاگان ، که عضو هیئت مشاوره تحریریه اقتصاد پزشکی است ، می گوید: "فقط یک بستری می تواند تمام پس انداز خود را منفجر کند."

این درخواست تجدید نظر در نهایت تصویب شد ، اما کاگان نتوانست وقت خود را پس بگیرد. وی تخمین می زند که کارمندان وی هفته ای 20 ساعت در مجوزهای قبلی می گذرانند ، که شامل زمان اضافی وی برای دریافت مصوبات نمی شود."چیزهای بیشتر و بیشتر وجود دارد که به مطالب قبلی احتیاج دارند ، که فقط من را هر روز بیشتر پشت برنامه قرار می دهد."

Apaa Higgins ، معاون ارشد رئیس جمهور ، نوآوری های بازار خصوصی ، برای برنامه های بیمه درمانی آمریکا (AIP) ، گروه تجارت صنعت برای پرداخت کنندگان مراقبت های بهداشتی ، می گوید که هدف از مجوزهای قبلی پرداخت کننده اطمینان از مراقبت مناسب و مراقبت مناسب استواد

او می گوید: «گاهی اوقات شواهد بالینی تغییر می کند یا تغییراتی در فرمول وجود دارد.«فرآیندی وجود دارد که هر شرکتی در حال انجام است که بر اساس شواهد است. آنها یک بررسی مبتنی بر شواهد انجام می دهند تا تصمیم بگیرند که کدام درمان ها و مداخلات نیاز به مجوزهای قبلی دارند. این چیزی نیست که فقط توسط گروهی از مجریان طرح سلامت تصمیم گیری شود.»

او می افزاید که بررسی ها بر اساس منابع مختلفی از جمله اطلاعات FDA و مجلات معتبر است.

کارشناسان می گویند مجوزهای قبلی وجود دارد زیرا پزشکان همیشه در مورد بهترین درمان برای بیمار توافق ندارند. پانل پزشک پرداخت کننده ممکن است یک دوره درمانی را برای یک بیماری توصیه کند که بر اساس آخرین مطالعات باشد، اما همیشه نیازهای بیمار را مطابق با تعیین پزشک برطرف نمی کند.

احراز هویت قبلی همچنین راهی برای جلب نظر پزشکانی است که بیش از حد آزمایش می کنند یا از دستورالعمل های پذیرفته شده پیروی نمی کنند، که می تواند به سود یا احتمالاً بیمار آسیب برساند.

زک هافنر، یکی از شرکا، می گوید: «هر ارائه دهنده ای که در آنجا وجود دارد معتقد است که بهترین روش با بهترین پزشکان است، و در حالی که هرگز کاری برای آسیب رساندن انجام نمی دهند، مراقبت هایی که انجام می شود و نحوه درمان ها متفاوت است. در هیئت مشاوره، یک شرکت مشاوره مراقبت های بهداشتی، که با پرداخت کنندگان در مذاکرات قرارداد کار می کند. برنامه ها تمرکز فزاینده ای بر انجام تکالیف و تحقیق دارند تا واقعاً مشخص شود که آیا انواع خاصی از درمان یا مراقبت، مزایایی را که مصرف کننده به آن امیدوار است، به ارمغان می آورد یا خیر. تنها اهرمی که پرداخت کنندگان برای ایجاد دروازه در آنجا دارند، تأیید اعتبار قبلی است.»

و با توجه به تعداد افرادی که پرداخت کنندگان را پوشش می دهند، افزایش 10 دلاری ماهانه توسط سازنده به قیمت داروی ژنریک ضربدر ده ها هزار شرکت کننده در طرح می تواند به سرعت جمع شود، که ممکن است باعث شود پرداخت کننده آن را از فرمول حذف کند، در صورتی که به همان اندازه مؤثر باشد. اما گزینه ارزانتر در دسترس است.

با این حال، در برخی موارد، ممکن است تنها یک درمان پذیرفته شده وجود داشته باشد یا یک آزمایش که هر بیمار باید انجام دهد، اما همچنان نیاز به تایید قبلی دارد. جوئل شالوویتز، MD، MBA، FACP، استاد دانشگاه نورث وسترن که به دانشجویان MBA و MPH در مورد سیستم بیمه درمانی ایالات متحده آموزش می دهد، می گوید: در این موارد، ممکن است موضوع شرکت بیمه بیش از حد باشد.

شالوویتز می گوید: «آنها احتمالاً نباید به آزمایش های کم هزینه اهمیت دهند.«این باعث هدر رفتن وقت پزشکان، هدر دادن پول بیمه گران است و یک عامل دردسرساز می افزاید. اما ممکن است چیزی باشد که [کارفرمایان] درخواست می کنند، حتی اگر لزوماً منطقی نباشد.»

هافنر با این موضوع موافق است و خاطرنشان می کند که «اسناد، احراز هویت قبلی را به گردن شرکت های بیمه می اندازند، اما در واقع، این مصرف کنندگان و کارفرمایان هستند که منافعی را که پشت آن قرار دارد طراحی می کنند. شرکت بیمه فقط آن را اداره می کند.»

زمانی که بیماران مراقبت های غیرضروری دریافت نمی کنند، پرداخت کنندگان و کارفرمایان هر دو از نظر مالی سود می برند و هر دو را تشویق می کنند تا در صورت امکان از آن اجتناب کنند. از آنجایی که مصرف کنندگان بیشتر هزینه های پزشکی خود را جذب می کنند، هافنر از پزشکان انتظار دارد که با سؤالات تأیید قبلی مشابهی از آنها روبرو شوند: آیا این آزمایش کاملاً ضروری است؟آیا داروهای دیگری ارزانتر هستند که هنوز هم موثر هستند؟آیا برنامه درمانی متفاوتی وجود دارد که هزینه کمتری داشته باشد؟

بعدی: نکات مذاکره

آن را بگیرید یا آن را ترک کنید مذاکرات

هیگینز AHIP می گوید، پرداخت کنندگان به طور فزاینده ای به سمت مدل های بازپرداخت مبتنی بر ارزش حرکت می کنند و کمتر به مذاکره در مورد برنامه های هزینه برای خدمات فردی علاقه مند هستند. مشابه روشی که Medicare برخی از ریسک ها را به سمت ارائه دهندگان منتقل می کند، شرکت های بیمه به دنبال مشارکت هایی برای ارائه مراقبت با کیفیت و در عین حال سهیم شدن در هر گونه پس اندازی هستند که مشارکت ایجاد می کند.

هیگینز می گوید: «بسیاری از طرح ها با گروه های پزشکان همکاری می کنند و به آنها کمک می کنند تا به سمت مراقبت های مبتنی بر ارزش حرکت کنند، زیرا مراقبت های بهداشتی در آنجا حرکت می کند."تفاوت بزرگی که می بینیم این است که برای برنامه هایی که هر قرارداد را با یک تمرین مستقل تنظیم می کنند، چالش برانگیزتر است."

هافنر می گوید، گرایش به سمت مراقبت مبتنی بر ارزش، بار اداری بیشتری را بر روی برنامه ها ایجاد کرده است، زیرا قراردادها پیچیده تر از قراردادهای سنتی هزینه در ازای خدمات هستند.

او می گوید: «هزینه های اداری برنامه های هزینه های سفارشی واقعی است و برنامه ها تمرکز زیادی بر کارایی، استانداردسازی و ساده سازی دارند.«فقط ممکن نیست که برای هر شرکت کننده با موارد خط جداگانه سروکار داشته باشید، و با مدل های پرداخت مبتنی بر ارزش، غیرقابل مدیریت می شود.»

پرداخت کنندگان باید با کارفرمایان همراه با شبکه های بهداشتی، ارائه دهندگان ترجیحی، گروه های پزشک، ACO ها و سایر نهادها، که هر کدام خواسته ها و نیازهای خود را دارند، مذاکره کنند. هر چه یک گروه ارائه دهنده ارزش بیشتری برای پرداخت کننده به ارمغان بیاورد، شرکت بیمه برای مذاکره شرایط بهتر بازتر خواهد بود. هر چه پرداخت کنندگان بتوانند استانداردسازی بیشتری را در تمام این قراردادها اجرا کنند، در هزینه های اداری صرفه جویی بیشتری خواهند داشت.

هافنر می گوید مذاکرات آینده با شیوه های کوچک ممکن است رخ دهد ، اما زمینه تغییر خواهد کرد. وی می گوید: "مذاکرات در صورت وجود هر چیزی ، در مورد ریسک صعودی و پرداخت های مبتنی بر عملکرد انجام می شود."وی گفت: "تمرکز روی پس انداز مشترک خواهد بود و بر روی قیمت واحد هزینه خدمات که در زیر آن قرار دارد ، نخواهد بود. این جایی نیست که فرصت صعودی برای پرداخت کنندگان باشد. "

خبر خوب برای پزشکان این است که پیشگیری از وزارت دادگستری ایالات متحده از دو عیار اقدام شده اخیر در صنعت پرداخت کننده-آتنا و Humana ؛سرود و Cigna-باید به حفظ رقابت کمک کنند و مذاکرات را حتی برای پزشکان سخت تر نکنند.

افزایش انکار ادعای

با توجه به مطالعه چشم انداز پرداخت کنندگان ، تعداد فزاینده ای از انکار ادعای منبع سومین ناامیدی برای پزشکان است ، به تأخیر می اندازد که پرداخت هایی که اغلب برای جریان نقدی بسیار حیاتی هستند. این افزایش ممکن است تا حدودی به دلیل استفاده بیشتر از سیستم های خودکار و تجزیه و تحلیل در صنعت باشد. شالوویتز می گوید: "پرداخت کنندگان باید سیستم بسازند تا آنها به صورت دستی هر پرونده را مرور نکنند."

بعد: "بیشتر وقت ما صرف انجام اسناد و مدارک با روح و روان می شود"

تشخیص ناسازگار و کد CPT ممکن است ادعای رد را پرچم گذاری کند. شالوویتز خاطرنشان می کند ، امتحان سالانه که چند روز زودتر از سال گذشته اتفاق می افتد ، ممکن است باعث انکار شود.

هافنر می گوید: "این فقط پیچیدگی برنامه نویسی نیست ، بلکه پیچیدگی شرکت بیمه برای تشخیص و انکار ادعاهای نادرست است."در گذشته رد شده بود.

هیگینز خاطرنشان می کند که کلیه پرداخت کنندگان برنامه های آموزشی برای نحوه ارائه مطالبات و نحوه کدگذاری دارند ، و اگر ارائه دهندگان سؤالی داشته باشند که چرا ادعاها به طور مداوم رد می شوند ، باید با پرداخت کننده تماس بگیرند تا اطلاعات بیشتری در مورد الزامات ارسال ادعا کسب کنند.

Naresh Rao ، DO ، یک پزشک مراقبت های اولیه در شهر نیویورک ، ادعای انکار را نه تنها یک ناامیدی بلکه تأثیر منفی بر نحوه مشاهده بیماران وی به نظر می رسد. بنابراین او برای به حداقل رساندن آنها یک رویکرد پیشگیرانه اتخاذ کرده است.

رائو می گوید: "تلاش برای بررسی آنچه تحت پوشش است و چه چیزی در مورد بیمار در مطب از ایجاد روابط مثبت بیمار جلوگیری می کند."او تأیید بیمه را انجام می دهد ، بنابراین قبل از رسیدن بیمار دقیقاً آنچه را که هست و تحت پوشش قرار نمی گیرد می داند. این باعث صرفه جویی در وقت می شود و به او اجازه می دهد تا بیشتر روی مراقبت از بیمار تمرکز کند و کمتر در مورد بیمه ها باشد.

رائو ، که پدرش نیز پزشک بود ، در بیشتر زندگی خود همان شکایات مربوط به پرداخت کنندگان را شنیده است و فکر می کند که تغییرات ناشی از مراقبت های بهداشتی فرصت هایی را برای خودش و شرکای عملی وی ایجاد می کند. وی می گوید: "ما مایلیم برای همکاری با شرکت های بیمه سخت تر تلاش کنیم تا سازش کنیم و آن برد برد."وی می افزاید: پرداخت کنندگان می توانند کار بهتری را برای درک چالش هایی که پزشکان با آن روبرو هستند انجام دهند.

هافنر می گوید ، در حالی که پزشکان از پرداخت کنندگان ناامید هستند ، مکالمه صحیح نیست ، زیرا پرداخت کنندگان روی اولویت های مختلف متمرکز هستند.

وی می گوید: "پرداخت کنندگان با مسائل کلان دست و پنجه نرم می کنند."وی گفت: "کارفرمایان مایل نیستند و قادر به افزایش قابل توجهی در هزینه ها نیستند ، بنابراین در مورد موضوعات قبلی AUT و مدیریت انکار می شوند. من فکر می کنم برای پزشکان روشن تر می شود که مراقبت های بهداشتی یک تجارت بزرگ و یک ماشین بزرگ است و همه شخصی سازی از آن خارج می شود. "< SPAN> رائو ، که پدرش نیز پزشک بود ، در بیشتر زندگی خود همان شکایات مربوط به پرداخت کنندگان را شنیده است و فکر می کند که تغییرات ناشی از مراقبت های بهداشتی فرصت هایی را برای خودش و شرکای عملی وی ایجاد می کند. وی می گوید: "ما مایلیم برای همکاری با شرکت های بیمه سخت تر تلاش کنیم تا سازش کنیم و آن برد برد."وی می افزاید: پرداخت کنندگان می توانند کار بهتری را برای درک چالش هایی که پزشکان با آن روبرو هستند انجام دهند.