"هیولا نقدی سیری ناپذیر بود": چگونه بیمه گذاران از Medicare برای میلیاردها دلار سوءاستفاده کردند

تا سال آینده ، نیمی از ذینفعان مدیکر یک برنامه مزیت Medicare خصوصی دارند. بیشتر بیمه گذاران بزرگ این برنامه در دادگاه کلاهبرداری متهم شده اند.

برای هر دوست یک داستان ارسال کنید

به عنوان یک مشترک ، شما 10 مقاله هدیه برای ارائه هر ماه دارید. هرکسی می تواند آنچه را که به اشتراک می گذارید بخوانید.

به این مقاله بدهید این مقاله را ارائه دهید

10 مزیت برتر Medicare

Blue Cross Blue Shield of Mich.

10 مدیکر برتر

10 مزیت برتر Medicare

Blue Cross Blue Shield of Mich.

توجه: دادخواست علیه اسکن در سال 2012 حل و فصل شد ، و دادخواست علیه Humana در سال 2018 حل و فصل شد. دادخواستها علیه سایر بیمه گذاران در حال انجام است ، و بیمه گذاران این ادعا را مورد اختلاف قرار داده اند. دولت به دادخواست علیه CIGINA پیوسته است ، اما تا اواخر این ماه ادعاهای مفصلی ارائه نمی دهد.

منبع: داده های سهم بازار از همکاران مارک فراه

مجله نیویورک تایمز

سیستم بهداشتی Kaiser Permanente در هنگام ناهار و بعد از کار پزشکان را به نام پزشکان خواند و از آنها خواست که بیماری های اضافی را به سوابق پزشکی بیمارانی که در هفته ها ندیده بودند اضافه کنند. پزشکانی که به اندازه کافی تشخیص جدید پیدا کرده اند می توانند بطری های شامپاین را بدست آورند ، یا در چک های خود جایزه ای کسب کنند.

Anthem ، یک بیمه گذار بزرگ که اکنون به نام Health Health نامیده می شود ، بیشتر به پزشکانی که گفتند بیمارانشان بیمار هستند ، پرداخت می کند. و مدیران گروه UnitedHealth ، بزرگترین بیمه گر این کشور ، به کارگران خود گفتند که سوابق پزشکی قدیمی را برای بیماری های بیشتر معدن می کنند - و هنگامی که آنها نتوانستند به اندازه کافی پیدا کنند ، آنها را به عقب برگرداندند تا دوباره امتحان کنند.

هر یک از این استراتژی ها - که توسط دادگستری در دادخواستهای علیه شرکت ها توصیف شده است - منجر به تشخیص بیماری های جدی شد که شاید هرگز وجود نداشته باشد. اما این تشخیص ها یک اثر جانبی پرسود داشتند: آنها به بیمه گذاران اجازه می دهند پول بیشتری را از برنامه مزیت Medicare دولت فدرال جمع کنند.

Medicare Advantage ، یک جایگزین بخش خصوصی برای Medicare سنتی ، دو دهه پیش توسط کنگره طراحی شده است تا بیمه گذاران بهداشتی را ترغیب به یافتن راههای نوآورانه برای ارائه مراقبت بهتر با هزینه پایین تر کند. اگر روند ادامه داشته باشد ، تا سال آینده ، بیش از نیمی از دریافت کنندگان Medicare در یک برنامه خصوصی قرار خواهند گرفت.

به زودی ، نیمی از Medicare خصوصی می شوند

Medicare Advantage برای ثبت نام اکثر ذینفعان مدیکر تا سال آینده در مسیر است.

توجه: سهم سنتی Medicare بر اساس ثبت نام در Medicare Part B.

منبع: بنیاد خانواده کایزر تجزیه و تحلیل داده های مدیکر و دفتر بودجه کنگره

مجله نیویورک تایمز

اما یک بررسی نیویورک تایمز در مورد ده ها پرونده کلاهبرداری ، بازرس کل و تحقیقات توسط نگهبانان نشان می دهد که چگونه بیمه گذاران بزرگ بهداشتی از این برنامه برای تورم سود خود به میلیاردها دلار بهره می برند.

دولت برای هر شخصی که ثبت نام می کند ، مبلغ مشخصی را برای بیمه گذاران Medicare Advantage پرداخت می کند و میزان بیشتری برای بیماران بیمار وجود دارد. و بیمه گذاران ، در میان بزرگترین و مرفه ترین شرکت های آمریکایی ، سیستم های مفصلی را ایجاد کرده اند تا بیماران خود را تا حد ممکن بیمار کنند ، غالباً بدون ارائه درمان اضافی ، طبق دادخواستها.

در نتیجه ، برنامه ای که برای کمک به کاهش هزینه های مراقبت های بهداشتی ابداع شده است ، در عوض از برنامه سنتی دولت برای بهبود آن بسیار پرهزینه تر شده است.

براساس ممیزی های فدرال ، هشت نفر از 10 بیمه کننده بزرگ Medicare Advantage-که نماینده بیش از دو سوم بازار هستند-صورتحساب های تورم را ارسال کرده اند. و چهار نفر از پنج بازیکن بزرگ - UnitedHealth ، Humana ، Elevance و Kaiser - با دادخواستهای فدرال روبرو شده اند که ادعا می کنند تلاش برای تشخیص بیش از حد مشتریان خود از خط به کلاهبرداری عبور کرده است.

شرکت پنجم ، CVS Health ، که صاحب AETNA است ، به سرمایه گذاران گفت که شیوه های آن توسط وزارت دادگستری مورد بررسی قرار گرفته است.

در اظهارات ، بیشتر بیمه گذاران این ادعاها را در دادخواستها مورد اختلاف قرار دادند و گفتند که ممیزی های فدرال ناقص بوده است. آنها گفتند که هدف آنها در مستندسازی شرایط بیشتر ، بهبود مراقبت با توصیف دقیق سلامت بیماران است.

مارک هاملبورگ ، مدیر اجرایی AHIP ، یک گروه تجارت صنعت گفت: بسیاری از این اتهامات منعکس کننده مستندات مفقود شده و نه هرگونه تلاش اراده برای تورم در تشخیص است. وی گفت: "متخصصان می توانند به روش های مختلف به همان سوابق پزشکی نگاه کنند."

اکنون دولت تقریباً به همان اندازه 29 میلیون ذینفع Medicare Advantage را در ارتش و نیروی دریایی در کنار هم خرج می کند. این پول کافی است که حتی افزایش کمی در قبض متوسط بیمار اضافه می کند: تشخیص های اضافی منجر به پرداخت هزینه های اضافی در سال 2020 ، براساس تخمین گروهی که به مدیکر در سیاست های پرداخت توصیه می کند - برای پوشش شنوایی و مراقبت از چشم انداز کافی است. هر آمریکایی بالای 65 سال.

برآورد دیگر ، از یک مقام ارشد ارشد بهداشت و درمان دولت ، حاکی از آن است که پرداخت های بیش از حد در سال 2020 دو برابر بیش از 25 میلیارد دلار است.

Medicare Advantage بیش از کل بودجه های آژانس فراتر می رود

Medicare Advantage Overbilling

بین 12 تا 25 میلیارد دلار

برنامه بیمه درمانی کودکان (CHIP)

آداب و رسوم ایالات متحده و حفاظت از مرزها

دفتر تحقیقات فدرال

نمایندگی محیط زیست

سیستم زندان فدرال

بین 12 تا 25 میلیارد دلار

دفتر فدرال

توجه: ارقام نمایانگر هزینه های سال مالی 2020 است.

منابع: دفتر مدیریت و بودجه کاخ سفید ؛کمیسیون مشاوره پرداخت Medicare ؛ریچارد کرونیک و اف. مایکل چوا

مجله نیویورک تایمز

افزایش خصوصی سازی به این نتیجه رسیده است که امور مالی Medicare با پیری بومرهای کودک فشرده شده است. اما برای بیمه گذاران که قبلاً بر مراقبت های بهداشتی برای کارگران حاکم است ، این برنامه به طرز چشمگیری پرسود است: مطالعه ای از بنیاد خانواده کایزر ، یک گروه تحقیقاتی که با بیمه کننده کایزر غیرمجاز است ، دریافتند که این شرکت ها به طور معمول دو برابر سود ناخالص از برنامه های Medicare Advantage خود کسب می کنند. از انواع دیگر بیمه.

برای افرادی که بین مدیکر سنتی و مزیت Medicare انتخاب می کنند ، تجارت وجود دارد. برنامه های مزیت Medicare می تواند انتخاب پزشکان را محدود کند ، و گاهی اوقات قبل از دریافت انواع خاصی از مراقبت های گران قیمت ، نیاز به پریدن از طریق حلقه های بیشتر دارد.

اما آنها غالباً حق بیمه یا قدرت کمتری مانند مزایای دندانپزشکی دارند - موارد اضافی که ذینفع را به برنامه ها سوق می دهد. هرچه این برنامه ها بیشتر توسط Medicare پرداخت می شود ، سخاوتمندانه تر برای مشتریانی که می توانند داشته باشند.

سناتور چارلز گراسلی از آیووا ، که در این صنعت تحقیق کرده است ، گفت: "Medicare Advantage گزینه مهمی برای سالمندان آمریکا است ، اما از آنجا که Medicare Advantage بیماران بیشتری را اضافه می کند و میلیاردها دلار پول مالیات دهندگان را خرج می کند ، نظارت تهاجمی لازم است."وی گفت: تلاش برای ایجاد بیماران بیمار تر و سایر سوء استفاده های این برنامه "منجر به پرداخت میلیارد ها دلار در پرداخت نادرست شده است."

بسیاری از دادخواستهای کلاهبرداری در ابتدا توسط کارمندان سابق تحت یک قانون سوت فدرال ، که به آنها امکان می دهد در صورت غالب بودن لباس های خود ، درصدی از هر بازپرداختی به دولت دریافت کنند. اما بیشتر آنها به وزارت دادگستری پیوسته اند ، گامی که دولت فقط در صورتی که معتقد باشد ادعاهای کلاهبرداری شایستگی دارد ، انجام می دهد. سال گذشته ، بخش مدنی این بخش ، Medicare Advantage را به عنوان یکی از مناطق برتر بهبود تقلب ذکر کرد.

مایکل گرانستون ، معاون دادستان کل بخش مدنی گفت: "این یک اولویت بسیار بالا برای ما است."

در مقابل، تنظیم کننده هایی که بر برنامه های مراکز خدمات مدیکر و مدیکید یا C. M. S نظارت می کنند، تهاجمی کمتری نشان داده اند، حتی با توجه به اینکه پرداخت های اضافی در تحقیقات بازرس کل، تحقیقات دانشگاهی، مطالعات دفتر پاسخگویی دولت، گزارش های MedPAC و مقالات خبری متعدد توضیح داده شده است.، در طول چهار دوره ریاست جمهوری.

کنگره به آژانس این اختیار را داد که در پاسخ به شواهدی مبنی بر اضافه بسیار سیستماتیک، نرخ های بیمه گران را کاهش دهد، اما C. M. S. هرگز این کار را انتخاب نکرده است. مقررات پیشنهادی در دولت ترامپ برای اجبار برنامه ها برای بازپرداخت بیشتر پرداخت های نادرست به دولت، چهار سال بعد نهایی نشده است. چندین مقام ارشد مشاغل خود را بین صنعت و آژانس تعویض کرده اند.

C. M. S. مقامات درخواست مصاحبه را رد کردند. در بیانیه ای C. M. S. مدیر Chiquita Brooks-LaSure گفت که آژانس اخیراً به دنبال بازخورد در مورد چگونگی بهبود این برنامه است. او گفت: "ما متعهد هستیم که مطمئن شویم که دلارهای Medicare به طور موثر و موثر در Medicare Advantage استفاده می شود."

محبوبیت برنامه های Medicare Advantage به آنها کمک کرده است تا از اصلاحات قانونی اجتناب کنند. این طرح ها در مناطق شهری رایج شده است و به طور فزاینده ای توسط دموکرات ها و همچنین جمهوری خواهان مورد استقبال قرار گرفته است. نزدیک به 80 درصد از اعضای مجلس نمایندگان آمریکا در سال جاری نامه ای را امضا کردند و گفتند که "آماده محافظت از برنامه در برابر سیاست هایی هستند که ثبات آن را تضعیف می کند".

نماینده لوید داگت، نماینده دموکرات تگزاس که ریاست کمیته فرعی بهداشت و درمان مجلس نمایندگان را بر عهده دارد، گفت: «شما یک لابی بیمه قدرتمند دارید و لابی گران آن ها از این موضوع در کنگره حمایت قوی کرده اند».

برخی از منتقدان می گویند که فقدان نظارت، صنعت را تشویق کرده است تا بر سر اینکه چه کسی می تواند مؤثرترین سیستم را بازی کند، نه اینکه چه کسی می تواند بهترین مراقبت را ارائه دهد، رقابت کند.

دکتر دونالد برویک، یک C. M. S، گفت: «حتی زمانی که آنها بازی را به صورت قانونی انجام می دهند، ما جیب شرکت های بسیار ثروتمندی را می بندیم که مراقبت از بیمار را بهبود نمی بخشند». مدیر دولت اوباما که اخیراً مجموعه ای از پست های وبلاگی را در مورد صنعت منتشر کرده است."وقتی تا لبه یخ اسکیت می کنید، گاهی اوقات می خواهید در آن بیفتید."

مزیت Medicare به ویژه در بسیاری از مناطق شهری و حومه شهر محبوب است

رشد این برنامه در سنگرهای دموکرات به کسب حمایت گسترده سیاسی از آن کمک کرده است.